Anatomofisiologia da córnea

A córnea é um disco transparente circular e côncavo-convexo que ocupa a porção rostral do globo. Consiste de um arranjo singular de tecido conjuntivo, células endoteliais e membranas basais, avascular e transparente, que tem por funções transmitir e refratar a luz para uma visão ideal e servir como uma barreira protetora para os conteúdos oculares internos.
A córnea do cão é composta por cinco camadas distintas:filme lacrimal pré-corneano, epitélio, estroma, membrana de Descemet e endotélio. É capaz de transmitir a luz por causa do arranjo regular do colágeno no estroma, da falta de pigmentos, vasos e da manutenção de um relativo estado de desidratação. Vale ressaltar que a manutenção de tal estado de deturgescência corneana, tão importante para a transparência da mesma, é garantida por um mecanismo dependente de energia (bomba de NA+ K+ ATPase), presente em grandes quantidades tanto no endotélio quanto no epitélio.
O epitélio corneano é do tipo pavimentoso estratificado não queratinizado e compreende várias camadas de células poliédricas ancoradas sobre uma membrana basal, que promove a adesão do epitélio ao estroma adjacente. O estroma é formado por finas fibras colágenas dos tipos I e II, dispostas em forma de placas paralelas e por queratócitos, responsáveis pela formação e manutenção das lamelas fibrosas, e constituído com mais de 90% da substância corneana. Linfócitos, macrófagos, neutrófilos, assim como algumas enzimas também estão presentes.
A membrana de Descemet é fina , firme, acetabular, elástica e aparentemente homogênea. À microscopia eletrônica observam-se duas camadas pobremente definidas. Uma delas, adjacente ao estroma, consiste em colágeno tipo II e tem a sua espessura aumentada com a idade. A outra é a modificação da membrana do endotélio.
O endotélio possui uma única camada de células achatadas que se encontram na porção posterior à membrana de Descemet. A nutrição da córnea é obtida através da película lacrimal, difusão de metabólitos da vasculatura perilímbica e internamente pelo humor aquoso. A remoção dos resíduos catabólicos ocorre pelas mesmas vias.
A córnea é ricamente suprida por nervos sensoriais derivados da divisão do quinto par de nervos cranianos. Os troncos nervosos penetram no estroma junto ao limbo, avançando radialmente em direção à córnea central, onde se ramificam repetidas vezes, terminando no epitélio como terminações nervosas livres.

Mecanismos envolvidos com a reparação corneana:
Após uma injúria que danifica ou remove o epitélio corneano, a cicatrização da lesão segue uma sequência sistematizada de eventos. Decorrida uma hora da injúria, as células da camada basal do epitélio começam a se aplainar e seis horas após a lesão, estas, por deslizamento, cobrem o defeito corneano. A mitose é ativa três a quatro dias após a injúria e ao término de cinco a sete dias a córnea apresenta-se aparentemente íntegra.
Defeitos envolvendo o epitélio e o estroma anterior também cicatrizam pelo deslizamento epitelial e mitose. Por seu relativo estado metabólico inativo, o estroma evolui para reparação do tipo cicatricial de maneira mais lenta em face da complexidade que envolve o processo reparatório. Lesões estromais não complicadas podem cicatrizar-se de forma avascular; contudo, em lesões infectadas ou destrutivas, a presença de vasos é uma constante, assim como acontece em outros locais do corpo.
As úlceras tornam-se complicadas quando há persistência da causa, aderência e proliferação bacteriana, paralelamente à ação de enzimas líticas.

Semiologia da córnea

Exame ocular e testes diagnósticos
complementares
O exame oftalmológico deve incluir uma avaliação sistemática de todas as estruturas oculares, começando com os anexos e movendo-se em sentido antero-posterior.
Numerosas doenças podem ser encontradas nas margens palpebrais, incluindo triquíase, cílio ectópico, pregas nasais, distriquíase, tumorações, lesões traumáticas, entrópio e ectrópio.A função das pálpebras é avaliada pela frequência de sua sincursões (considerando-se como normais quatro a cinco incursões por minuto) e a extensão do fechamento palpebral.
A produção lacrimal é avaliada através do teste da lágrima de Shirmer. Segundo PERUCCIO et al., os valores normais para o cão variam entre 15 e 25mm por minuto; valores menores que 10mm por minuto são sugestivos de deficiência na produção lacrimal. O gato apresenta valores normais discretamente inferiores e mais variáveis. Drogas parassimpatolíticas e anestésicos locais reduzem a produção de lágrima. Não obstante, a manipulação do olho e a utilização da fluoresceína podem aumentar esses valores.
A sensibilidade corneana deve ser avaliada tocando a sua superfície. O ato contínuo instila-se colírio anestésico (hidrocloridrato de proparacaína a 0,5 %) no saco conjutival para, em seguida, com um pequeno fórceps, expor a face medial da terceira pálpebra e, examinando-a em sua superfície, localizar corpos estranhos, tecidos hiperplásicos, inflamação e formação de folículos.
O bom exame da córnea obriga empregar o biomicroscópio em lâmpada de fenda, todavia tal equipamento, face o seu custo, não se encontra ao alcance da maioria dos profissionais. Alternativamente, o exame poderá ser conduzido com lupa Pala e uma fonte de luz artificial, como o transiluminador de Finoff.
As úlceras de córnea podem não ser visíveis claramente, mesmo com uma boa iluminação; por esta razão, todos os olhos suspeitos devem receber o teste da fluoresceína. O tingimento externo é útil no diagnóstico de lesões corneanas, porquanto o epitélio intacto, por seu alto conteúdo lipídico, obsta a penetração do corante hidrofílico não sendo por ele tingido. Qualquer rotura na barreira epitelial permitirá a rápida penetração da fluoresceína no estroma e sua fixação.
O emprego do corante Rosa de Bengala é menos admitido, porém é útil no diagnóstico da ceratoconjutivite seca. Este teste permite aferir o grau de deterioração das células epiteliais e detectar erosões intraepiteliais dendríticas causadas por herpesvírus, que são de difícil detecção pela fluoresceína.
Swabs e raspados conjutivais devem ser preconizados para o isolamento e identificação de eventuais contaminantes.

Reações corneanas às ceratopatias:
As maiores barreiras ao edema de córnea são o endotélio e o epitélio íntegros. Quando uma delas é danificada, há embebição do estroma. O fenômeno pode estar relacionado a uma variedade de causas: distrofia endotelial, dano endotelial associado à membrana pupilar persistente, trauma mecânico, reações tóxicas, uveíte anterior, endotelites, glaucoma, neovascularização e ulcerações superficiais ou profundas.
A córnea normal não contém vasos sanguíneos. Os vasos, que podem ser superficiais ou profundos, invadem o estroma em respostas à injuria.
Na vascularização profunda, estes surgem sob a margem escleral límbica, com pouca tendência à ramificação: são obscurecidas pela projeção da esclera no limbo. Os vasos superficiais podem ser vistos de permeio ao limbo e originalmente são conjutivais.
Quando a neovascularização retrocede, tais vasos perdem o seu conteúdo intraluminal, contudo, suas paredes permanecem. A estes dá-se o nome de "vasos fantasmas" que podem ser visualizados como traços pálidos na córnea pela retroiluminação.
Lesões estromais complicadas, especialmente quando a injúria persiste, mantém os vasos neoformados e propiciam a gênese do tecido de granulação.
A reparação da córnea é realizada pela fixação de ceratócitos e invasão de fibroblastos e macrófagos. Fibras de colágeno produzidas são depositadas irregularmente obstando a passagem da luz.
A pigmentação resulta da migração de melanócitos provenientes do limbo e de tecidos perilímbicos, sendo mais comumente associada à inflamação crônica. Segundo GELATT, a pigmentação corneana é encontrada em desordens como a ceratite superficial crônica (panus), síndrome da ceratite pigmentar em raças braquicefálicas, ceratoconjuntivite seca e ceratite ulcerativa crônica. A pigmentação pode também ocorrer no glaucoma crônico e, neste caso, vir acompanhada por mudanças corneanas degenerativas.
Principais anormalidades do desenvolvimento e doenças congênitas
A microcórnea é usualmente associada à microftalmia. Trata-se de anomalia hereditária e de ocorrência nas raças Poodle, Schnauzer miniatura e Collies. O sinal clínico corresponde a uma córnea de diâmetro inferior a 12 mm, acompanhado de aumento da porção escleral, sem exoftalmia.
O termo megalocórnea refere-se a uma córnea de tamanho maior que o seu normal e de diâmetro horizontal de aproximadamente 16 a 18 mm. É uma anomalia congênita, rara em cães e geralmente associada ao glaucoma congênito e à buftalmia.
O dermóide é uma massa de tecido cutâneo que aparece em uma posição ectópica. Usualmente é encontrado na área temporal do limbo, estendendo-se à córnea e à esclera. Essas formações contêm epitélio queratinizado, pêlos, vasos sanguíneos, tecido fibroso, gordura, fibras nervosas, glândulas, musculatura lisa e podem conter ainda cartilagem.


Dr. José Luiz Laus
Dra. Arianne Pontes Oriá